स्व प्रमाणित घोषणा-पत्र फ़ॉर्म (फसल बीमा के लिए )

मैं ………………………. पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री ………………………. उम्र …….. व्यवसाय कृषि निवासी ग्राम ………………………. परगना व तहसील ………………………. जनपद ………………………. का मूल निवासी हूँ। मेरे खेत का क्षेत्रफल …….. हेक्टेयर भूमि है। बोई फसल का विवरण निम्न है।

प्रमाणित करते हुये घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र में दिये गये विवरण/तथ्य मेरी व्यक्तिगत जानकारी एवं विश्वास में शुद्ध एवं सत्य है। मैं मिथ्या विवरणों से भली भांति अवगत हूँ । यदि आवेदन पत्र में दिये गये विवरण/तथ्य मिथ्या पाये जाते है तो मैं/मेरे विरुद्ध भा०द०वि० 1960 की धारा –199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अन्तर्गत अभियोजन एवं दण्ड के लिये स्वयं उत्तरदायी होऊँगा/होऊँगी।

स्थान– ………………..

दिनांक– ………………..

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आवेदक/आवेदिका के हस्ताक्षर
/अंगूठा नि०

आवेदक/आवेदिका का नाम– ………………..