स्वप्रमाणित घोषणा पत्र फॉर्म (आय,जाति,निवास)

स्वप्रमाणित घोषणा – पत्र

(आय / जाति / निवास प्रमाण – पत्र हेतु)

मैं पुत्र/पुत्री/पति श्री माता श्रीमती जन्म तिथि व्यवसाय जन्म स्थान जाति उपजाति निवासी थाना तहसील जिला घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र में दिए गये विवरण तथ्य एवं मेरी जानकारी विश्वास में शुद्ध एवं सत्य है। मैं मिथ्या विवरण तथ्यों को देने के परिणामों से भलीभांति अवगत हूँ। यदि आवेदन पत्र में दिए गये कोई विवरण/तथ्य मिथ्या पाए जाते हैं, तो मेरे विरुद्ध भा.द.वि. 1860 की धारा 199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दण्ड के लिए स्वयं उत्तरदायी होऊंगा/होऊंगी।

स्थान :

दिनांक :

(हस्ताक्षर उपलब्ध नहीं)

आवेदक के हस्ताक्षर